"
*
" indicates required fields
הרשאה חד פעמית לבעל רישיון לקבלת מידע (נספח א)
מספר זהות
*
שם מלא
*
כתובת
*
מייל
*
טלפון נייד
*
צילום תעודת זהות
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: png, jpg, jpeg, Max. file size: 10 MB, Max. files: 1.
חתימת הלקוח
*
Hidden
תאריך החתימה
DD slash MM slash YYYY
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.